Gezondheid van vluchtelingen - Welke balans? Welke follow-up? Welke screening?

Syrië, Kosovo, Afghanistan, Albanië en Irak: samen met de Afrikaanse landen zijn dat de voornaamste landen waar de vluchtelingen die in de Europese Unie verblijven vandaan komen (Figuren 1 en 2). Deze grote geografische verscheidenheid verklaart waarom het zo moeilijk is om hun gezondheidsproblemen aan te pakken. Bovendien hebben deze problemen ook te maken met de omstandigheden van hun migratie, hun land van herkomst en het land waar ze asiel aanvragen, met het feit of ze illegalen of gewoon asielzoekers zijn en met hun leeftijd. Daarop wees Christine Chomienne (Hôpital St Louis, Parijs) bij de inleiding van de sessie Hematology-in-Focus - Refugees in 2016 - New Hematological Challenges van de EHA. Deze sessie was specifiek gewijd aan de gezondheidsproblemen van vluchtelingen, een bevolkingsgroep die vaak kampt met onderliggende hematologische problemen.

 

Een bevolkingsgroep met uiteenlopende profielen

De vaccinatieprofielen van de vluchtelingen zijn heel verschillend naargelang het land van oorsprong. Ongeacht het land waar ze vandaan komen, moeten we ook rekening houden met de omstandigheden van de migratie. En die kunnen heel uiteenlopend zijn. Hoe langer hun reis is geweest, hoe ernstiger de gevolgen: letsels, brandwonden, hypothermie, uitdroging, verdrinking, hitteberoertes, al dan niet besmettelijke voedingsaandoeningen, ademhalingsaandoeningen, huidaandoeningen (luizen, schurft, mycosen), gevolgen van geweld, ook van seksueel geweld enzovoort, komen in verschillende graden voor. De meest kwetsbare personen zijn de asielzoekers, vooral vrouwen en kinderen (1).

 

Figuur 1.

 

Figuur 2.

 

In deze omstandigheden lijkt het logisch dat een medische triage plaatsvindt zodra deze personen het land van asiel binnenkomen. Zo kunnen we hen de best mogelijke medische zorgen bieden”, stelt Christine Chomienne vast. “De WGO beveelt evenwel aan om deze screening niet verplicht maar wel vrijwillig te maken. De WGO herinnert er ook aan dat de meeste besmettelijke risicoziekten (we denken aan het ebolavirus en in mindere mate aan het zikavirus) worden overgedragen door ‘normale’ reizigers en niet door vluchtelingen. Tot slot beveelt de WGO aan om aan iedereen in het kader van het vrijwillige onderzoek een kankerscreening en een klinisch onderzoek naar tekenen van bloedarmoede voor te stellen (1).”

Het is niet moeilijk om zich de enorme uitdagingen voor te stellen die de opvang van deze mensen in nood met zich brengt. Die stellen zich op medisch vlak (welke overdraagbare ziekten moeten we opsporen?), op administratief vlak, op praktisch vlak (betrouwbaarheid van vertalers, manier van communiceren), op cultureel vlak, op ethisch vlak (voor iedereen of alleen voor de risicogroepen?), op juridisch vlak (niet-begeleide minderjarige kinderen, illegalen, asielzoekers) en op economisch vlak (in 2015 werden 1,82 miljoen immigranten geteld).

Bij kinderen moet onze aandacht vooral gaan naar maag-darmstoornissen en ondervoeding, infecties van de luchtwegen (en tuberculose) en alle vormen in verband met de moeilijke hygiënische omstandigheden die ze hebben gekend bij hun migratie, net als naar de tekortkomingen op het vlak van vaccinaties (2).

Op zuiver hematologisch vlak moeten we zorgvuldig screenen naar hemoglobinopathieën. De verschillende vormen van bloedarmoede moeten we volgens hun etiologie behandelen. De risicofactoren voor kwaadaardige hemopathieën en de comorbiditeiten ervan (cardiovasculaire aandoeningen, diabetes) verschillen ook naargelang het land van oorsprong. Op het moment van de diagnose zal de ziekte zich vaak in een meer gevorderd stadium bevinden. Tot slot moeten we eraan denken dat het genetische polymorfisme van kwaadaardige hemopathieën variabel is naargelang de bevolkingsgroep in kwestie. De beschikbare behandelingen verschillen volgens deze polymorfismen… (2)

 

Sikkelcelanemie en thalassemie zijn onze grootste zorg

Er zijn geen officiële gegevens over deze problemen waarmee het verplegende personeel op het terrein elke dag te maken krijgt. Het is dus moeilijk om een eenvoudige aanpak voor hun behandeling naar voren te schuiven”, zo benadrukt Andreas Kulozik (Heidelberg). Vooral omdat we weten dat de meerderheid van de vluchtelingen jonger zijn dan 35 jaar en uit heel verschillende landen komen. Toch weten we dat de vluchtelingen uit regio’s komen waar deze twee hematologische aandoeningen het meest voorkomen (3). Dit kan verklaren waarom het aantal diagnoses van sikkelcelanemie die elk jaar worden gesteld in Duitsland, het land dat het grootste aantal vluchtelingen opvangt (bijna 650.000), de afgelopen jaren een hoge vlucht heeft genomen: 81 gevallen in het universitair ziekenhuis van Ulm tussen 1972 en 2012 (op dertig jaar!) tegenover 190 tussen 2013 en 2015 (op drie jaar!). We kunnen hetzelfde vaststellen voor alfa- en bèta-thalassemie en voor de hemoglobinopathieën HbC, HbD en HbE… (4).

Op korte termijn moeten we voor de dringende gevallen zorgen en mogen we niet vergeten dat sikkelcelanemie een aandoening is die meerdere organen treft (Figuur 3).

 

Figuur 3.

 

Buiten de dringendheid moeten deze patiënten toegang krijgen tot een profylaxie met penicilline, samen met een vaccinatie tegen pneumokokken en meningokokken, een regelmatige toegang tot transfusies of een behandeling met hydroxycarbamide en een behandeling met ACE-remmers in geval van een proteïnurie om complicaties te vermijden (3). We moeten deze patiënten ook voorbereiden op een ruggenmergtransplantatie en een neonatale screening uitvoeren (5).

In geval van bèta-thalassemie, gekenmerkt door een teveel aan alfaglobineketens, zal de erytropoëse ontoereikend en de bloedarmoede constant zijn. Deze bloedarmoede krijgt een behandeling met epo en gaat meestal gepaard met een ruggenmerghyperplasie, terwijl de transfusies vaak leiden tot een hemosiderose (6). In deze omstandigheden moeten we naast psychologische ondersteuning en erfelijkheidsadvies ook voorstellen om op zoek te gaan naar een donor voor een ruggenmergtransplantatie (6). Voor de vluchtelingen blijft de grootste moeilijkheid het gebrek aan informatie over hun status en hun vroegere behandelingen: hemosiderose? Auto-immunisatie? Virale infecties? Ook is het moeilijk om een systematische en georganiseerde neonatale screening op touw te zetten.

 

‘Banale’ infecties met grote gevolgen (7)

Naast het gebrek aan immunisatie door vaccins bestaat er een risico op epidemieën die het gevolg zijn van ondervoeding, langdurige verplaatsingen en slechte sanitaire omstandigheden waarmee vluchtelingen elke dag te maken krijgen”, aldus Gerd Fäkhenheuer (Keulen). “In deze omstandigheden moeten we bijzonder letten op de aanwezigheid van tuberculose (die meestal multiresistent is), hiv-besmetting (in bevolkingsgroepen uit landen ten zuiden van de Sahara), hepatitis (vooral van type B bij vluchtelingen uit Azië), malaria (vooral in de vorm van malaria tertiana geassocieerd met Plasmodium vivax, een chronische vorm met onderbroken koortsopstoten) en parasitaire ziekten (leishmaniasis, schistosomiasis, amoebiasis, lambliasis, helminthiasis).

De verzwakking van de vluchtelingen en hun relatieve immunodeficiëntie werken ook de ontwikkeling van zeldzamere ziekten in de hand: Q-koorts (overgedragen door vee), borrelioses met meer bepaald febris recurrens (een endemische ziekte in de hoorn van Afrika), leishmanioses, ziekten die overdraagbaar zijn door ectoparasieten (luizen, schurft)…

 

Figuur 4.

 

Maar vluchtelingen bezwijken bij ons vooral aan ‘banale’ ziekten. Bij kinderen maken acute maag- en darmontstekingen en het rotavirus vele slachtoffers. Bij kinderen en adolescenten woeden mazelen, waterpokken en bof, terwijl volwassenen vatbaar zijn voor het griepvirus. Tot slot zien we ook een bijzonder hoge frequentie van longontstekingen en kno-aandoeningen. “Banale infecties zijn het gevaarlijkst voor deze bevolkingsgroepen (Figuur 4)”, zo luidt zijn conclusie.

 

Referenties
1. 6th European Conference on Migrant and Ethnic Minority HealthOslo, Norway. 23-25 June 2016.
2. No author listed. Lancet 2015;386(10000):1211.
3. Rees D, et al. Lancet 2010;376(9757):2018-31.
4. Kohne E, Kleihauer E. Data on file.
5. Vichinsky E, et al. Pediatrics 1988;81(6):749-55.
6. Luo H, Chui D. Ann N Y Acad Sci 2016;1368(1):49-55. 
7. Kupferschmidt K. Science 2016;352(6284):391-2.

U wil op dit artikel reageren ?

Toegang tot alle functionaliteiten is gereserveerd voor professionele zorgverleners.

Indien u een professionele zorgverlener bent, dient u zich aan te melden of u gratis te registreren om volledige toegang te krijgen tot deze inhoud.
Bent u journalist of wenst u ons te informeren, schrijf ons dan op redactie@rmnet.be.